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DOMANDA D'ISCRIZIONE ALLA SIRR
(SOCIO ORDINARIO)
Cognome Nome................................................................................................
Luogo e data di nascita.........................................................................................
Titolo di studio, luogo e data del suo conseguimento......................................................
Ente di appartenenza e qualifica/funzione....................................................................
Indirizzo.........................................................................................................
Telefono.........................................Fax............................................................
E-maiI............................................................................................................
Allegare, utilizzando uno o più fogli aggiuntivi, informazioni sulla propria attività nel campo delle
ricerche sulle radiazioni.
Categoria nella quale si desidera essere inseriti:
(Fisica, Chimica, Biologia, Medicina)........................................................................
Cognome, nome e firma dei due Soci presentatori:
1)..................................................................................................................
2)..................................................................................................................
Ai sensi della legge n° 675/96 autorizza la SIRR al trattamento dei dati personali comunicati.
Data....................................................Firma.....................................................
Il pagamento va effettuato via bonifico bancario a:
Società Italiana per le Ricerche sulle Radiazioni
c/c n. 14688
Banca Nazionale del Lavoro
sportello Roma Casaccia
Via Anguillarese 301
00123 Roma
IBAN: IT19T0100503385000000014688
Causale: quota associativa Nome Cognome 20XX (o eventualmente 20XX-20YY).
La domanda compilata va inviata al seguente indirizzo:
Alessandra Palma
Centro Nazionale per le Tecnologie Innovative in Sanità Pubblica
Istituto Superiore di Sanità ;
Viale Regina Elena, 299
00161 Roma
Tel. +390649903183
e-mail alessandra.palma@iss.it
La domanda verrà ; esaminata dal Consiglio SIRR nel corso della prima riunione utile.