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DOMANDA D'ISCRIZIONE ALLA SIRR
(SOCIO ORDINARIO)

Cognome Nome................................................................................................

Luogo e data di nascita.........................................................................................

Titolo di studio, luogo e data del suo conseguimento......................................................

Ente di appartenenza e qualifica/funzione....................................................................

Indirizzo.........................................................................................................

Telefono.........................................Fax............................................................

E-maiI............................................................................................................


Allegare, utilizzando uno o pił fogli aggiuntivi, informazioni sulla propria attivitą nel campo delle
ricerche sulle radiazioni

Categoria nella quale si desidera essere inseriti:

(Fisica, Chimica, Biologia, Medicina)........................................................................


Cognome, nome e firma dei due Soci presentatori:

1)..................................................................................................................

2)..................................................................................................................

Ai sensi della legge n° 675/96 autorizza la SIRR al trattamento dei dati personali comunicati.

Data....................................................Firma.....................................................


Il pagamento va effettuato via bonifico bancario a:
Societą Italiana per le Ricerche sulle Radiazioni
c/c n. 14688
Banca Nazionale del Lavoro
sportello Roma Casaccia
Via Anguillarese 301
00123 Roma
IBAN: IT19T0100503385000000014688
Causale: quota associativa Nome Cognome 20XX (o eventualmente 20XX-20YY).

La domanda compilata va inviata al seguente indirizzo:

VALENTINA DINI
Centro Nazionale di Tecnologie Innovative per la Salute Pubblica (TISP)
Istituto Superiore di Sanitą
Viale Regina Elena 299
00161 Roma

telefono 06 49902719
e-mail: valentina.dini@iss.it

La domanda verrą esaminata dal Consiglio SIRR nel corso della prima riunione utile.